风湿与类风湿关节炎：在家庭诊所可以先做什么

在马来西亚，几乎所有的关节痛都被叫做「风湿」。膝盖痛是风湿，手指僵硬是风湿，脚趾突然红肿也是风湿。老一辈还会说是「湿气重」、「吹风吹到」、「冷气房坐太久」。 问题是，「风湿」在医学上并不是一个诊断，它是一大类疾病的统称。把三种完全不同的病混在一起，后果是很实际的：吃错药、拖延治疗、关节被永久破坏。 最常被混淆的是这三种： 退化性关节炎（骨关节炎，osteoarthritis）— 关节软骨长年磨损老化。这是最常见的一种，跟年龄、体重、旧伤和长期劳动有关。它不是免疫系统的问题，也不是发炎为主的疾病。 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，简称 RA）— 自身免疫性疾病，免疫系统错误攻击自己的关节滑膜。它会持续发炎、侵蚀软骨和骨头，如果不治疗，几年内就可能造成不可逆的关节变形。它需要的是免疫调节药物，不是止痛药。 痛风（gout）— 血液中尿酸过高，尿酸结晶沉积在关节里，引发剧烈的急性发作。它是代谢问题，治疗方向跟前两种完全不同。 这三种病的治疗方式几乎没有重叠。退化性关节炎靠减重、运动、护关节和适度止痛；类风湿关节炎必须尽早使用抗风湿药物（DMARDs）来阻止关节破坏；痛风则要处理尿酸。用退化性关节炎的方式去对待类风湿关节炎，等于眼睁睁看着关节被吃掉。 所以这一页的重点很简单：先弄清楚你是哪一种，再谈治疗。而弄清楚的方法是病史、身体检查加上几项血液检验，通常一次门诊就能有初步方向。 顺带说一句常见的误解：关节痛跟「湿气」、冷气、洗头没吹干、坐月子没坐好，都没有直接的因果关系。天气变化确实会让某些人关节比较不舒服，但那是感觉上的加重，不是病因。真正的原因是软骨磨损、免疫系统异常，或者尿酸太高。

退化性关节炎是关节软骨随着年月被磨薄、磨损，最后骨头与骨头之间失去缓冲。它的表现有几个相当典型的特征，跟类风湿关节炎正好相反，值得记住。 它痛在大关节和承重关节 — 膝盖、髋关节、腰椎、颈椎，还有手指最末端的那一节关节和大拇指根部。 它通常不对称。一边膝盖比另一边严重是很常见的，尤其是曾经受过伤的那一边。 它「越动越痛，休息会好」。走多了、爬楼梯、蹲下站起来的时候最痛，坐下来休息一阵子就缓解。 早上起床会僵，但僵硬的时间很短 — 一般不超过三十分钟，活动一下就松开了。这一点是区分类风湿关节炎的关键。 关节可能会有摩擦声、卡住的感觉，慢慢变形（例如膝盖变成 O 型腿），但不会像类风湿关节炎那样在手指关节出现对称性的肿胀变形。 它不会让你发烧，不会让你全身疲倦，也不会影响其他器官。 风险因素相当明确：年龄、体重、旧的关节创伤、长期跪着或蹲着工作、家族史，以及女性在更年期后风险上升。 治疗上有一件事值得先说清楚，因为它跟大部分人的直觉相反：退化性关节炎的最佳治疗不是休息，而是运动。适当的运动能强化大腿肌肉，分担膝关节的负荷，减轻疼痛。完全不动会让肌肉萎缩，关节反而更不稳、更痛。 实际可行的做法包括：减重，这是效果最确定的一项，体重每减一公斤，走路时膝盖承受的力量会减少好几公斤；股四头肌训练，坐着把腿伸直抬起来维持几秒，一天做几组，在家就能做；低冲击运动如游泳、水中步行、脚踏车、太极；避免深蹲、跪姿和爬很多楼梯；穿有缓冲的鞋子；必要时使用拐杖，拿在比较不痛的那一侧。 药物方面，扑热息痛（paracetamol）通常是第一线，外用的消炎止痛药膏对膝盖和手部关节相当有用而且全身副作用少。口服的 NSAID 消炎止痛药有效，但要小心 — 长期服用会伤胃、伤肾、升高血压，对本来就有高血压、糖尿病或肾病的病人风险更高。很多人自己在药房买 NSAID 长期吃，而长期服用正是可能损害肾功能的原因之一。如果你每天都需要吃止痛药，那不是应该继续吃，而是应该来看医生重新评估。 葡萄糖胺（glucosamine）等补充品，证据并不一致，有些病人觉得有帮助，有些没有。它不会造成伤害，但也不要期待它能修复软骨。关节严重到影响日常生活时，可以转诊骨科评估关节内注射或人工关节置换。

类风湿关节炎是免疫系统出错，攻击关节内的滑膜组织，造成持续的发炎。发炎的滑膜会侵蚀软骨和骨头，而这个破坏是不可逆的。 这就是为什么在所有风湿性疾病当中，类风湿关节炎是最需要「快」的一种。医学上有「治疗窗口期」的概念 — 发病后头几个月到一两年内开始正规治疗，长期的关节结构可以保存得相当好；拖到关节已经变形才开始，药物只能阻止继续恶化，已经破坏的部分回不来了。 典型的表现，跟退化性关节炎几乎处处相反： 对称性。左手痛，右手通常也痛，而且是同样的关节。 侵犯小关节。手指的近端和掌指关节、手腕、脚趾。手指最末端那一节关节反而通常不受影响 — 这一点很有鉴别价值。 关节是肿的、热的、按下去痛的，不只是酸痛。 晨僵超过一小时。这是最重要的一个线索。早上起床手指僵硬得握不紧拳头，要活动一两个小时才慢慢松开。退化性关节炎的晨僵通常十几二十分钟就过去了。 「越动越松，休息反而僵」 — 跟退化性关节炎的模式相反。 全身症状：疲倦、低烧、食欲差、体重下降。因为它是全身性的免疫疾病，不只是关节的问题。 它还可能影响关节以外的器官 — 眼睛干涩发炎、肺部、心血管风险上升、皮下结节、贫血。所以类风湿关节炎从来不是「只是关节痛」。 有一个实际的提醒给女性病人：类风湿关节炎在女性的发病率明显高于男性，常在三十到五十多岁之间开始。很多人一开始以为是家务做太多、抱小孩抱的、更年期的关系，就这样拖了一两年。如果你的手指关节对称性肿痛，早上僵硬超过一小时，请不要再等了。 治疗的核心是 DMARDs（疾病缓解抗风湿药物）。最常用的是 methotrexate，通常是一星期吃一次而不是每天吃 — 这一点非常重要，曾经有病人误以为要每天服用而造成严重后果，请务必确认服药频率。其他还有 sulfasalazine、hydroxychloroquine、leflunomide 等，有时会合并使用。对传统 DMARDs 反应不好的病人，还有生物制剂可以选择。 类固醇在急性期可以快速压下发炎，作为过渡使用，但不适合长期单独使用 — 长期类固醇会造成骨质疏松、血糖升高、血压升高、体重增加、感染风险上升和白内障。 服用 DMARDs 期间需要定期抽血监测肝功能、肾功能和血球，这不是多余的检查，而是安全用药的一部分。这些血液检验我们诊所可以做，让长期追踪方便一些。 类风湿关节炎目前无法根治，但这句话常被误解成「治了也没用」。事实正好相反：现在的治疗可以让大部分病人达到疾病缓解或低疾病活动度，正常工作、正常生活。真正决定预后的，是你多早开始治疗。

痛风在马来西亚非常普遍，而且经常被误认为「风湿发作」，然后用错药、忌错口。 它的机制很单纯：血液中尿酸浓度过高，尿酸盐结晶沉积在关节腔内，免疫系统对这些结晶产生激烈反应，造成急性发炎。 典型的痛风发作有几个很好认的特征： 来得非常突然，常常是半夜或清晨痛醒。 单一关节，最经典的是大脚趾的根部关节。其次是脚踝、脚背、膝盖、手腕、手肘。 痛得极其剧烈。病人常形容连被单盖上去都受不了，不能穿鞋，不能走路。 关节又红又肿又热，皮肤发亮，看起来像感染。 即使不治疗，几天到一两个星期也会自己缓解，然后完全恢复正常，等下一次发作。这个「发作 — 完全恢复 — 再发作」的模式，跟类风湿关节炎的持续性发炎很不一样。 长期控制不好的话，尿酸结晶会形成痛风石（tophi），在耳廓、手指、脚趾、手肘形成硬块，也可能造成尿酸性肾结石和肾功能受损。 关于尿酸检验，有一个很重要而且经常被搞错的地方：急性发作当下抽血，尿酸值可能是正常的，因为尿酸都跑到关节里去了。所以发作期尿酸正常并不能排除痛风，正确的做法是等发作过去两到四周后再验。反过来说，尿酸高但没有症状（无症状高尿酸血症）也不等于痛风，大部分这类的人终生不会发作。 诱发因素在马来西亚的饮食环境里相当具体：啤酒和烈酒（啤酒尤其是最强的诱因之一）、含高果糖玉米糖浆的甜饮料、动物内脏、海鲜特别是虾蟹贝类和沙丁鱼、浓肉汤和火锅汤底、脱水、剧烈运动后、某些药物例如利尿剂和低剂量阿司匹林，以及肥胖和快速减重。 治疗分两个阶段，混淆这两个阶段是常见错误。 急性发作期：目标是消炎止痛，通常用 NSAID、colchicine 或短期类固醇。请注意 — 在急性发作的当下，不应该开始服用降尿酸药，也不应该自行停掉已经在吃的降尿酸药，因为尿酸浓度突然改变反而会延长或加重发作。 长期控制期：发作平息后，如果符合条件（反复发作、有痛风石、有肾结石、尿酸持续偏高），医生会开降尿酸药物例如 allopurinol，并且需要长期服用、定期验血调整剂量。这里有一个非常关键的观念：降尿酸药是预防药，不是止痛药。很多病人以为不痛就可以停药，结果几个月后再度发作，如此反复多年，关节和肾脏持续受损。降尿酸药需要持续吃，而且开始服用的头几个月还可能诱发发作，医生通常会同时给预防性药物，请不要因此就自行停药。 饮食控制有帮助，但要有合理期待 — 饮食大约只能影响一部分的尿酸水平，其余由体质和肾脏排泄能力决定。所以「我已经很忌口了为什么还发作」是很常见的情况，答案通常是需要药物，而不是更严格的忌口。多喝水、控制体重、减少酒精和含糖饮料，仍然是值得做的。

血液检验在风湿性疾病的诊断中很有用，但它们是辅助工具，不是判决书。理解每一项在测什么，可以避免不必要的恐慌，也可以避免错误的安心。 类风湿因子（RF）。这是一种自身抗体。它的问题在于特异性不高 — 换句话说，很多不是类风湿关节炎的情况也会阳性，包括干燥综合征、系统性红斑狼疮、慢性肝炎、慢性感染，甚至一部分完全健康的年长者。所以 RF 阳性不等于你有类风湿关节炎。反过来，也有相当比例的类风湿关节炎病人 RF 是阴性的（血清阴性类风湿关节炎），所以 RF 阴性也不能排除。 抗 CCP 抗体（anti-CCP）。这一项的特异性高得多，阳性对类风湿关节炎的支持力强很多，而且它往往在关节症状出现之前好几年就已经可以测到，也跟比较侵蚀性的病程有关。如果怀疑类风湿关节炎，这是很值得做的一项。 ESR（血沉）和 CRP（C 反应蛋白）。这两项测的是身体的发炎程度，不指向任何特定疾病。它们在类风湿关节炎活动期会升高，在感染、其他发炎性疾病时也会升高，而在退化性关节炎通常是正常的。这一点本身就有鉴别价值：一个膝盖痛但 CRP 完全正常的病人，比较可能是退化性关节炎。它们也用来追踪治疗效果。 尿酸（uric acid）。如上一节所说，急性发作期可能正常，最好在发作过后两到四周检验。 全血细胞计数（FBC）。类风湿关节炎常合并慢性病贫血，同时也是服用 DMARDs 期间必须监测的项目。 肝肾功能。一方面评估疾病影响，一方面是用药前的基线和用药中的安全监测，因为 NSAID 和 DMARDs 都需要监测。 ANA（抗核抗体）。当怀疑系统性红斑狼疮或其他结缔组织疾病时会加做。 X 光。可以显示退化性关节炎的关节间隙变窄和骨刺，也可以显示类风湿关节炎的骨侵蚀 — 但骨侵蚀通常是比较晚期才看得到的变化，所以 X 光正常不代表没有类风湿关节炎，不能用来早期排除。 Klinik Muhibbah 诊所内可安排上述的 RF、抗 CCP、ESR、CRP、尿酸、FBC 和肝肾功能等血液检验，也有心电图、超声波和 X 光设备；需要做哪些项目，由医生看诊后建议。检验费用视实际需要做哪几项而定，请 WhatsApp +60 17-500 7205 询问。 最后要强调的一点：没有任何一项血液检验可以单独诊断风湿性疾病。诊断是把症状的分布模式、晨僵的长短、身体检查的发现、血液检验和影像放在一起看的结果。所以请不要拿着一张 RF 阳性的报告在网上搜索然后吓自己，也不要因为一张正常的报告就忽略持续几个月的关节肿痛。

这一节在马来西亚的语境下特别重要，因为它造成的伤害是我们在诊所里实际看得到的。 关节痛的病人很容易被一类产品吸引：夜市摊位、朋友的 WhatsApp 群组、社交媒体广告、从国外带回来的粉末或药丸，宣称「专治风湿」、「三天见效」、「纯天然草药无副作用」。很多病人吃了之后，确实在几天内感觉神奇 — 痛消失了，精神变好了，胃口大开，能走能动。 问题就在这里。国家药剂监管机构（NPRA）每年都会公布并撤销一批被验出掺有未申报「毒药表列成分」的产品，其中最常见的正是类固醇，例如 dexamethasone 和 prednisolone。 类固醇确实能强力压制发炎，所以短期内效果非常明显。但在未经医生监督、剂量不明、不知不觉长期服用的情况下，它造成的伤害包括： 血糖升高，可能诱发糖尿病或让原本控制良好的糖尿病失控。 血压升高、水肿、体重增加、脸部变圆（月亮脸）。 骨质疏松，讽刺的是，一个为了关节吃药的人反而更容易骨折。 胃溃疡和消化道出血，如果同时又在吃 NSAID，风险更高。 免疫力下降，感染变得更容易也更难好。 白内障和青光眼。 肾上腺功能抑制 — 这是最危险的一点。长期外来的类固醇会让身体自己的肾上腺「停工」。这时候如果突然停药（例如吃完了、或者听说有害就马上不吃了），身体既没有外来的也没有自己的类固醇，可能出现肾上腺危象，表现为极度虚弱、呕吐、血压骤降、意识不清，这是会致命的紧急状况。 所以如果你正在服用这类产品，正确的做法不是立刻扔掉，而是把包装盒带来诊所，让医生看成分、评估你已经吃了多久、需不需要逐步减量。 除了类固醇，部分未注册的草药和进口药品也曾被验出重金属污染 — 铅、汞、砷、镉 — 这些对肾脏和神经系统都有直接毒性。 需要说明的是，问题不在于传统医学本身。问题在于「未注册产品」— 没有品管、没有成分标示、没有剂量控制、出事了也找不到人负责。购买任何药品或保健品之前，请确认包装上有有效的 NPRA 注册号码，并且可以在官方网站上查证。 对宣称「三天治好风湿」、「根治痛风不必再吃药」、「排毒清关节」这类说法，请保持高度怀疑。类风湿关节炎和痛风都是需要长期管理的慢性病，任何承诺快速根治的产品，最有可能的解释就是里面掺了类固醇或强效止痛药。 还有一点关于止痛药的安全提醒：很多人自己在药房长期购买 NSAID（ibuprofen、diclofenac、mefenamic acid）来对付关节痛。长期使用会伤胃、伤肾、升高血压，对高血压、糖尿病、肾病病人和长者风险更大。如果你需要天天吃止痛药才能过日子，那正是应该来看医生的信号，而不是继续买。

全科医生可以完成初步评估、安排血液检验、区分这三大类疾病、处理痛风和退化性关节炎，并且在确诊后承担长期追踪与监测抽血的工作。但有些情况需要风湿专科医生介入，越早越好。 应该转诊风湿专科的情况： 怀疑类风湿关节炎 — 对称性小关节肿痛、晨僵超过一小时、RF 或抗 CCP 阳性、发炎指标升高。这是最重要的一项，因为治疗窗口期有限。 关节肿痛持续超过六周而原因不明。 怀疑系统性红斑狼疮（SLE）— 关节痛合并脸部蝶形红斑、光敏感、口腔溃疡、掉发、不明原因发烧、蛋白尿。 怀疑僵直性脊椎炎 — 年轻男性、下背痛在休息时加重而活动后缓解、晨间背部僵硬、夜间痛醒。这一种常被误诊为普通腰痛拖上好几年。 怀疑干癣性关节炎 — 有干癣（银屑病）病史或指甲变化，合并关节炎。 怀疑干燥综合征 — 长期口干、眼干合并关节症状。 痛风反复发作、已形成痛风石、或降尿酸治疗效果不佳。 已在使用 DMARDs 但疾病仍然活跃。 以下情况请当天就医，不要等： 单一关节突然剧烈红肿热痛并且发烧 — 这可能是化脓性关节炎（细菌感染关节），是需要紧急处理的急症。它跟痛风发作看起来很像，但如果不及时引流和使用抗生素，关节可能在几天内被破坏。有发烧、有寒颤、或者本身有免疫力低下、糖尿病、最近关节注射过的病人，尤其要提高警觉。 关节痛合并不明原因高烧、体重快速下降、严重夜间盗汗。 服用免疫抑制剂或类固醇期间出现发烧或感染迹象 — 这类病人的感染可能进展得很快而症状不典型。 以下情况请立即拨打 999 或前往最近的医院急诊部： 胸痛、严重呼吸困难、咳血。 突然的肢体无力、口齿不清、脸部歪斜、意识改变 — 中风征兆。 严重腹痛合并呕吐、解黑便或吐血 — 可能是消化道出血，长期使用 NSAID 或类固醇的病人风险较高。 严重过敏反应 — 服药后出现全身皮疹、脸部或喉咙肿胀、呼吸困难。 极度虚弱、呕吐、血压骤降、意识模糊，尤其是在突然停用长期服用的类固醇之后。 长期慢性疼痛对情绪的消耗是真实的，抑郁和焦虑在慢性关节炎病人当中相当常见，而且值得被正视和治疗。如果你感到撑不下去，请在看诊时告诉医生。也可以联络 Talian Kasih 15999，或 Befrienders 吉隆坡 03-7627 2929。 Klinik Muhibbah 自 1976 年在马赛（Masai）执业至今，服务马赛及周边社区。诊所地址：No. 62, Jalan Kiambang, Taman Bunga Raya, 81750 Masai, Johor。主诊医生 Dr. Prabagaran Kanapathy（M.D UNPAD、OHD NIOSH、MMC 63651）与 Dr. Kirubah Sai Patnaik（MMC 93850）。营业时间：周一至周四及周六 上午 9 时至晚上 9 时，周五 上午 9 时至下午 3 时，周日 上午 9 时至下午3时，Walk-in 免预约。电话 +60 7-251 1162，WhatsApp +60 17-500 7205，线上预约 movo-x.com/kiosk/muhibbah。 我们也提供 RM30 预付的远程视频问诊，适合报告解读与慢性病复诊；药物与配送另计，如需在柔佛州内配送，请提供完整地址并先向诊所确认能否送达。急性关节红肿或发烧的情况请亲自到诊，因为需要检查关节和抽血。 本页内容为一般健康资讯，不构成医疗诊断。紧急情况请拨打 999。